ETUDE CLINIQUE

L’étude clinique réalisée, courant 1998 – 1999, chez 76 sujets a comporté soit une EcoG juxta-tympanique à visée évaluative ou diagnostique, soit un test au Mannitol couplé à l’EcoG juxta-tympanique.

Notre technique juxta-tympanique a été évaluée par des EcoG chez les sujets normaux et chez les patients dont le diagnostic de maladie de Ménière était certain. Certains de ces patients avaient déjà bénéficié d’un traitement, pour d’autres le traitement chirurgical était programmé.

Après l’étape de l’évaluation, le test au Mannitol couplé à l’EcoG, tel qu’il a été décrit au 5^e  chapitre, a été réalisé pour des cas cliniques atypiques.

La subdivision de la population se fait de la manière suivante :

Groupe A :

Ce groupe est formé de sujets normaux, chez qui aucune symptomatologie suspecte d’hydrops n'est présente.

Groupe B :

Ce groupe est formé de sujets ayant bénéficié d’un traitement antérieur pour une Maladie de  Ménière certaine ou typique :

-          Chirurgie du sac endolymphatique : 1 cas

-          Neurectomie vestibulaire : 4 cas

-          Injection d’aminosides : 2 cas

Groupe C : 

Ce groupe est formé de patients présentant une maladie de Ménière typique, atypique ou suspectée. Nous avons divisé ce groupe, en fonction de la symptomatologie de chaque patient, en 3 sous groupes  :

1)       Sous groupe C1 : 16 cas (29%)

Il   s’agit  des  patients présentant une maladie de Ménière typique. Leur symptomatologie associe les 3 symptômes majeurs de la maladie avec une corrélation temporelle entre les symptômes cochléaires et vestibulaires (augmentation de la surdité et/ou des acouphènes pendant les crises de vertiges).

2)       Sous groupe C2 : 12 cas (22%)

Il s’agit des patients présentant une maladie de Ménière atypique. Ces patients ne présentent pas de corrélation entre leurs symptômes cochléo-vestibulaires, mais les symptômes majeurs de la maladie sont présents.

3)       Sous groupe C3 : 33 cas (54%)

Il s’agit des patients suspects de maladie de Ménière. Leur symptomatologie n’associe pas l’ensemble des symptômes majeurs de la maladie de Ménière. Ce groupe correspond au 4^e groupe ou « Possible Meniere diasese » de la classification de l’AAOO [Committe on Hearing and Equilibrium (12)].

Le nombre total des sujets est de 76 personnes, dont 39 hommes et 37 femmes [tableau N°1]. La moyenne d’âge de la population est de 40 ans. Un total de 88 oreilles a été testé dont 29 oreilles droites (38%), 35 oreilles gauches (46%) et dans 12 cas l’étude intéressait les 2 oreilles (16%) [tableau N° 2].

Nous avons réalisé un total de 154 EcoG JT, dont 141 interprétables (92%). Le test au Mannitol a été réalisé chez 57 patients (75%) [tableau N° 3]. 

Tableau N° 1 :

Tableau N° 2 :

Tableau N° 3 :

Après cette présentation générale, nous allons présenter les résultats obtenus au sein de chaque groupe.

Groupe A :

L’étude des EcoGs réalisées, dans ce groupe de sujets normaux, met en évidence les éléments suivants :

·         La valeur des SP/AP :

-          Aucune valeur supérieure à 0,35.

-La valeur maximum retrouvée : 0,34.

-La valeur minimum retrouvée : 0,12.

-La moyenne des  SP/AP des EcoGs : 0,23.

·         L’aspect des complexes I :

-          Aucun complexe élargi.

Groupe B :

Dans ce groupe (7 patients) formé des patients traités auparavant pour une maladie de Ménière, le test a été réalisé chez 6 patients à la recherche d’une bilatéralisation. Ce diagnostic a pu être retenu chez 3 patients. Un patient a bénéficié d’une électrocochléographie bilatérale comparative.

Résultats :

·         Les valeurs des  SP/AP : (graphique N° 1)

-          Avant Mannitol :

-          La valeur maximum retrouvée : 0,60.

-          La valeur minimum retrouvée : 0,32.

-          La moyenne des SP/AP : 0,43.

-          Après Mannitol :

-          La valeur maximum retrouvée : 0,74.

-          La valeur minimum retrouvée : 0,20.

-          La moyenne des SP/AP : 0,39.

·         L’aspect des complexes I :

-          Aucun complexe non élargi retrouvé.

·         Les variations des SP/AP après Mannitol :

-          Une modification  est retrouvée dans 4 cas (66%) : dont 3 cas de normalisation et 1 cas de diminution de la valeur du SP/AP.

-          Le complexe redevient étroit dans 2 cas (33%), correspondant aux patients dont le SP/AP s’est normalisé.

·         L’audiométrie :

-          L’amélioration des seuils auditifs est retrouvée chez un seul patient après  3 perfusions de Mannitol.

Discussion :

Dans ce groupe, on retient les constatations suivantes :

-                      Le test confirme dans presque tous les cas le diagnostic déjà posé et permet d’apporter des arguments positifs ou négatifs dans la recherche d’une bilatéralisation. En général, le tableau clinique d’une bilatéralisation est atypique et de diagnostic difficile. La comparaison électrocochléographique des deux oreilles nous semble être contributive à ce diagnostic.

-                      La sensibilité de l’EcoG au Mannitol est supérieure à celle du bilan audiométrique : 4 cas de variation du SP/AP (66%), sans modification audiométrique, après une perfusion de  Mannitol. Le seul patient ayant eu une amélioration audiométrique, avait bénéficé de 3 perfusions.

-                      La valeur des SP/AP des oreilles traitées est supérieure à 0,35 dans 6 cas sur 7 (85%).

Groupe C1 : (16 patients)

Dans ce groupe, formé de sujets atteints d’une maladie de Ménière typique, 14  patients ont bénéficié du test (88%). Le test était  interprétable dans 12 cas (86%). Il a précédé l’intervention de neurectomie vestibulaire chez 3 patients.

Données cliniques du groupe C 1 :

·         Ancienneté de la maladie :

-          Inférieure à 6 mois : 1 patient.

-          De 6 mois à 2 ans : 4 patients.

-          De 2 ans à 5 ans : 5 patients.

-          Supérieure à 5 ans : 6 patients.

·         Stade audiométrique :

-          Stade 1 (< 25 dB) : 3 patients.

-          Stade 2 (26 – 40 dB) : 5 patients.

-          Stade 3 (41 – 70 dB) : 8 patients.

-          Stade 4 (> 70 dB) : 0.

Résultats :

·         Les valeurs des  SP/AP : (graphique N° 2)

-          Avant Mannitol :

-          La valeur maximum retrouvée : 0,90.

-          La valeur minimum retrouvée : 0,36.

-          La moyenne des SP/AP : 0,53.

-          Après Mannitol :

-          La valeur maximum retrouvée : 0,75.

-          La valeur minimum retrouvée : 0,16.

-          La moyenne des SP/AP : 0,40.

·         L’aspect des complexes I :

-          Aucun complexe non élargi retrouvé.

·         Les variations des SP/AP après Mannitol :

-          Une modification  est retrouvée dans 9 cas (75%) : dont 5 cas de normalisation et 4 cas de diminution de la valeur du SP/AP.

-          Le complexe redevient étroit dans 6 cas (50%), correspondant dans 3 cas aux patients dont le SP/AP s’est normalisé.

·         L’audiométrie :

-          L’amélioration des seuils auditifs est retrouvée chez 2 patients (dont 1 ayant bénéficié de 2 perfusions de Mannitol).

Discussion :

Dans ce groupe, on retient les constatations suivantes :

-          Les EcoGs réalisées dans ce groupe de maladie de Ménière typique présentent toutes une valeur de SP/AP supérieure à 0,35  et un aspect élargi du complexe I.

-          La sensibilité de l’EcoG au Mannitol est supérieure à celle du bilan audiométrique (75% de variation du SP/AP contre 17% d’amélioration audiométrique).

-          Dans ce groupe, il n’y a pas d’influence évidente de la durée de l’évolution de la maladie sur la positivité du test. Par contre, il semble que chez les patients dont le test est positif, la surdité est, souvent, peu importante (67% des patients test positif ont une perte moyenne inférieure à 40 dB).

Groupe C 2 : (12 patients)

Dans ce groupe, formé de sujets atteints d’une maladie de Ménière atypique, onze  patients ont bénéficié du test (92%). Le test était  interprétable dans 10 cas (91%).

Données cliniques du groupe C 2 :

·         Ancienneté de la maladie :

-          Inférieure à 6 mois :  4 patients.

-          De 6 mois à 2 ans :  5 patients.

-          De 2 ans à 5 ans :  1 patients.

-          Supérieure à 5 ans : 2 patients.

·         Stade audiométrique :

-          Stade 1 (< 25 dB) :  3 patients.

-          Stade 2 (26 – 40 dB) :  0.

-          Stade 3 (41 – 70 dB) :  8 patients.

-          Stade 4 (> 70 dB) : 1 patient.

Résultats :

·         Les valeurs des  SP/AP : (graphique N° 3)

-          Avant Mannitol :

-          La valeur maximum retrouvée : 0,79.

-          La valeur minimum retrouvée : 0,37.

-          La moyenne des SP/AP : 0,54.

-          Après Mannitol :

-          La valeur maximum retrouvée : 0,89.

-          La valeur minimum retrouvée : 0,22.

-          La moyenne des SP/AP : 0,47.

·         L’aspect des complexes I :

-          Aucun complexe non élargi retrouvé.

·         Les variations des SP/AP après Mannitol :

-          Une modification  est retrouvée dans 7 cas (70%) : dont 3 cas de normalisation et 4 cas de diminution de la valeur du SP/AP.

-          Le complexe redevient étroit dans 2 cas (20%), correspondant dans les 2 cas aux patients dont le SP/AP s’est normalisé.

·         L’audiométrie :

-          L’amélioration des seuils auditifs est retrouvée chez 5 patients (dont 4 ayant bénéficié de 2 perfusions de Mannitol).

Discussion :

Dans ce groupe, on retient les constatations suivantes :

-                      Les EcoGs réalisées dans ce groupe de maladie de Ménière atypique, présentent toutes un complexe I anormal avec une valeur du SP/AP supérieure à 0,35.

-                      La sensibilité de l’EcoG au Mannitol est supérieure à celle du bilan audiométrique (70% de modification du SP/AP contre 50% d’amélioration audiométrique).

-                      Dans ce groupe on ne retrouve pas de  corrélation significative entre la surdité légère et la positivité du test (parmi les patients test positif, seulement 29% ont une perte moyenne inférieure à 40 dB).

-                      L’aspect morphologique du complexe I reste le plus souvent élargi après Mannitol.

Groupe C 3 : (33 patients)

Dans ce groupe, formé de sujets suspects de maladie de Ménière, 25 test a été réalisé dont 24 interprétable (96%).  Le test a permis dans 17 cas d’apporter des éléments positifs en faveur du diagnostic sucpecté.

Chez 5 patients, nous avons réalisé des EcoGs diagnostiques (dont 80% interprétable) sans perfusion du Mannitol. Ces examens ont permis d’évoquer le diagnostic suspecté chez 3 patients.

Nous ajoutons à ce groupe 3 cas particuliers. Il s’agit des patients dont le bilan complémentaire (imagerie) était positif [labyrinthite, ostéopétreuse]. Le test a apporté dans les 3 cas des arguments positifs évoquant un hydrops endolymphatique secondaire.

Données cliniques du groupe C 3 :

·         Ancienneté de la maladie :

-          Inférieure à 6 mois : 5 patients.

-          De 6 mois à 2 ans : 8 patients.

-          De 2 ans à 5 ans : 10 patients.

-          Supérieure à 5 ans : 7 patients.

·         Stade audiométrique :

-          Stade 1 (< 25 dB) : 10 patients.

-          Stade 2 (26 – 40 dB) : 6 patients.

-          Stade 3 (41 – 70 dB) : 14 patients.

-          Stade 4 (> 70 dB) : 0.

·         Symptomatologie :

-          Surdité, vertiges atypiques et acouphènes : 19 patients.

-          Surdité et vertiges : 8 patients.

-          Surdité isolée (+/- acouphènes) : 3 patients.

-          Céphalées associées : 6 patients.

Résultats :

·         Les valeurs des  SP/AP : (graphique N° 4)

-          Avant Mannitol :

-          La valeur maximum retrouvée : 0,86.

-          La valeur minimum retrouvée : 0,33.

-          La moyenne des SP/AP : 0,57.

-          Après Mannitol :

-          La valeur maximum retrouvée : 0,90.

-          La valeur minimum retrouvée : 0,25.

-          La moyenne des SP/AP : 0,48.

·         L’aspect des complexes I :

-          Aucun complexe non élargi retrouvé.

·         Les variations des SP/AP après Mannitol :

-          Une modification  est retrouvée dans 10 cas (59%) : dont 3 cas de normalisation et 7 cas de diminution de la valeur du SP/AP.

-          Le complexe redevient étroit dans 5 cas (30%), correspondant dans 2 cas aux patients dont le SP/AP s’est normalisé.

·         L’audiométrie :

-          L’amélioration des seuils auditifs est retrouvée chez 3 patients (dont un patient avec 2  perfusions de Mannitol).

Discussion :

Dans ce groupe, on retient les constatations suivantes :

-          Les EcoGs réalisées dans ce groupe de maladie de Ménière suspectée, présentent dans 16 cas un complexe I anormal avec une valeur du SP/AP supérieure à 0,35.

-          La sensibilité de l’EcoG au Mannitol est supérieure à celle du bilan audiométrique (59% de modification du SP/AP contre 18% d’amélioration audiométrique).

-          Dans ce groupe 60% des patients dont le test est positif, présentent une perte moyenne inférieure à 40 dB.

-          L’aspect morphologique du complexe I reste le plus souvent élargi après Mannitol.

Analyse des données de l’étude

On peut retenir de l’ensemble de l’étude les constatations suivantes :

A)                  L’étude clinique a comporté un total de 55 patients (72%) atteints et 21 sujets (28%) non atteints de maladie de Ménière. Le nombre de sujet inclus dans notre étude est encore limité. Mais il s’agit d’un test, mise au point récemment, et de part sa simplicité il pourra être désormais appliqué en pratique clinique de façon plus large. Nous espérons, dans l’avenir, compléter ce travail. 

B)                  Les EcoG juxta-tympaniques réalisées ont été interprétables dans 92% des cas. En plus de la présence d’une variabilité inter-individuelle, il existe en pratique des cas où l’interprétation des courbes est difficile voire impossible. La qualité de l’examen nous semble dépendre de plusieurs facteurs. Ce sont essentiellement :

1)       Facteurs extrinsèques :

-                      Le positionnement de l’électrode : l’emplacement juxta-tympanique (quadrant postéro-inférieur) est indispensable pour recueillir une réponse d’amplitude suffisante. Tout changement de position influence directement sur l’amplitude du complexe I et rend l’interprétation difficile. Ce facteur est opérateur dépendant. L’examen doit être réalisé dans des bonnes conditions sous microscope opératoire et surtout chez un patient averti et informé de déroulement de l’examen.

-                      La qualité du matériel de recueil : il s’agit surtout des électrodes. Leur qualité et leur bon positionnement doivent être contrôlés à chaque examen.

2)       Facteurs intrinsèques :

-                      Le niveau auditif du patient : le complexe I est d’interprétation difficile chez les patients dont la surdité est importante.

-                      Le niveau de relaxation du patient : le stress et/ou les contractions musculaires influencent la qualité des courbes recueillies, comme dans d’autres examens électrophysiologiques.

C)                  La valeur du SP/AP est supérieure à 0,35 chez 94% des patients atteints. La modification du rapport du SP/AP après une perfusion de Mannitol est retrouvée dans 68% des cas. La valeur se normalise dans 45% des cas. L’EcoG semble donc présenter une sensibilité supérieure aux épreuves osmotiques isolées.

D)                  Nous n’avons pas retrouvé de courbe électrocochléographique anormale (SP/AP > 0,35 ; complexe élargi) chez les sujets non suspects (sujets normaux). Cette constatation concorde avec la spécificité retrouvée par les autres auteurs (94 à 95%).

E)                  Le complexe I présente, le plus souvent, chez les patients atteints un aspect élargi. Cet aspect se modifie plus rarement que la valeur du SP/AP. Quand il existe une normalisation de l’aspect, la valeur du SP/AP est aussi normalisée. L’aspect morphologique du complexe semble être important dans l’interprétation des courbes.

F)                  Le degré de la surdité des patients atteints semble influencer la positivité du test. Chez les patients dont le test est positif, la perte moyenne est inférieure à 40 dB dans 52% des cas.

G)                  Nous n’avons pas constaté de corrélation évidente entre l’ancienneté de la maladie et la positivité du test. Certains auteurs estiment que le test a plus de chance d’être positif si la maladie n’évolue que depuis moins de 2 ans.

H)                  L’amélioration des seuils auditifs avec le test osmotique n’est présente que dans 23% des cas. Cette amélioration est obtenue après 2 ou 3 perfusions de Mannitol dans 64% des cas. Le test au Mannitol est classiquement réalisé sur 5 jours. Dans le cadre de notre étude, l’association de l’EcoG au test au Mannitol a permis de raccourcir la durée d’hospitalisation.