Neurectomie vestibulaire par voie sus-pétreuse :

1)       Techniques opératoires :

            La technique décrite dans ce chapitre correspond à la technique chirurgicale habituelle, pratiquée dans notre service par notre maître Mr le Pr F.M. Vaneecloo. L’intervention est réalisée sous microscope opératoire avec un focal de 250 mm.

a)                   Monitorage per-opératoire :

             La neurectomie vestibulaire par voie sus pétreuse est une intervention fonctionnelle qui doit respecter d’une part la motricité faciale et d’autre part la fonction cochléaire. En effet, comme nous allons voir plus loin, l’abord du conduit auditif interne par cette voie est délicat et le risque d’atteint des nerfs facial et cochléaire est important.

             Les deux facteurs qui permettent de minimiser ces risques sont d’une part l’expérience du chirurgien et d’autre part l’installation d’un monitorage fiable et efficace. Nous utilisons pour toute intervention de neurectomie un double monitorage facial et cochléaire.

-          Monitorage facial : il est assuré par deux appareils.

1)                   Opalarm : cet appareil détecte toute excitation du nerf facial, grâce à un ballonnet gonflé et disposer dans l’espace    intermaxillaire    sous  la joue ipsilatérale de l’opéré. Le signal sonore est déclenché par excitation du nerf lors de sa manipulation, qui se manifeste sous forme d’une contracture musculaire de l’hémiface détectée par le ballonnet. Il ne permet pas de réaliser une stimulation électrique.

2)                   Neuromoniteur de NIM II : il s’agit d’un monitorage électrophysiologique à deux canaux permettant une électromyographie continue et des stimulations per-opératoires du nerf facial. Des électrodes de type sous cutané (en aiguille), à usage unique, sont placés au niveau de la commissure labiale et le canthus externe ipsilatérale. Chaque canal comporte deux électrodes. L’électrode masse (neutre) est placée sur le front et l’électrode négative servant à véhiculer le courant électrique lors des stimulations est placée sur la poitrine de l’opéré. La stimulation électrique, lors de repérage du nerf facial, se fait grâce à une électrode monopolaire à usage unique.

-          Monitorage cochléaire :

               Ce monitorage se fait tout au long de l’intervention. L’appareil de recueil est de type Centor, le même que pour la réalisation des potentiels évoqués auditifs. Un écouteur est placé avant l’abord du CAI, dans le conduit auditif externe. Le procédé informatique employé permet un enregistrement continu des potentiels évoqués auditifs. La figure 4 montre un exemple de graphique obtenu pendant le fraisage du conduit auditif interne.

b)                  Installation de l’opéré :

         Le patient endormi est installé en décubitus dorsal, la tête tournée sur le côté opposé à l’intervention, légèrement relevée en proclive ou à l’horizontale. Après le rasage d’une zone de la largeur d’une main de la région sus-auriculaire antérieure, on installe le double monitorage facial et le monitorage cochléaire (photo 3). On effectue, ensuite, le badigeonnage cutané par un antiseptique et l’infiltration xylo-adrénalinée, cutanée et sous cutanée, de la zone de l’incision.

        Les champs opératoires ainsi que la table d’instrumentation peuvent être enfin mis en place et le microscope en position opératoire.

        L’intervention débute, avant l’incision cutanée, par un contrôle otoscopique du tympan avec éventuel nettoyage du conduit auditif externe et mise en place de l’écouteur du monitorage cochléaire.

c)                   Incision :

       L’incision cutanée débute à 1 cm en avant du tragus au niveau de la racine du zygoma et remonte vers le haut, selon un trajet vertical, sur 6 cm. Le plan sous cutané et le muscle temporal sont ensuite incisés. L’incision doit ménager, dans la partie basse, l’artère temporale superficielle qui sera, si nécessaire,  réclinée voire coagulée.

      L’incision périostée et la rugination expose l’écaille temporale. A ce moment, on prélève du tissu musculo-aponévrotique aux berges de l’incision pour la fermeture de la voie d’abord du conduit auditif interne.

      La mise en place de l’écarteur auto-statique dégage la zone de craniotomie.

d)                  Craniotomie de l’écaille temporale :

      Un volet osseux de forme carrée ou rectangulaire, d’environ 2,5 à 3 cm, est taillé à la fraise d’abord coupante puis diamantée, sous irrigation continue (fig. 5). la craniotomie est taillée de telle sorte que son bord postérieur dépasse d’un 1/3 de la largeur du volet en arrière du bord postérieur du conduit auditif externe (2/3 du volet en avant de l’axe du CAE ; 1/3 en arrière).

     Un spatule mousse décolle ce volet osseux de la dure-mère, qui est ensuite gardé soigneusement dans du sérum physiologique. Il  sera replacé en fin d’intervention.

     Le saignement de la méninge temporale est contrôlé par coagulation à la pince bipolaire sous irrigation continue. Le tubulure d’une aiguille épicrânienne est monté sur une pince bipolaire et il est branché sur une poche de sérum physiologique. L’irrigation continue ainsi obtenu améliore la qualité de la coagulation.

     Souvent, le bord inférieur de la craniotomie ne correspond pas au pied de l’écaille temporal. Ce bord est retaillé à la fraise diamantée jusqu’au pied de l’écaille.

e)                   Ab ord de la face antéro-supérieure du rocher :

C’est le temps le plus difficile de l’intervention.

             La face antéro-supérieure du rocher est abordée par un décollement progressif de la dure-mère temporale à l’aide d’un décolleur mousse (photo 5).

             Une petite incision de la dure-mère est souvent nécessaire pour diminuer la pression intracérébral et obtenir une meilleur rétraction du lobe temporal.

             Le décollement est débuté d’abord autour de l’orifice de craniotomie, puis selon l’axe bi-auriculaire vers l’eminentia arcuata. Les brides fibro-vasculaires rencontrées sur le trajet de décollement sont coagulées et incisées.

             Après avoir décollé la méninge au niveau de l’arcuata, on poursuit le décollement d’abord vers l’arrière jusqu’au bord du rocher. A ce niveau, on aperçoit par transparence la couleur bleutée du sinus pétreux supérieur. C’est la limite interne du décollement. Les veines tendues entre tegmen antral et la dure-mère saignent parfois abondamment. Le décollement ayant atteint le bord du rocher, il est poursuivi vers l’avant permettant de découvrir d’abord l’aire méatale que circonscrit en arc à ouverture antéro-interne l’eminentia, puis la blancheur nacrée du grand nerf pétreux superficiel. C’est le premier repère important après l’eminentia. Le décollement antérieur est souvent hémorragique. Le saignement provient de la rupture de petites veines qui entourent l’artère méningée moyenne et le pédicule pétreux. Il ne faut généralement pas chercher à faire l’hémostase à la bipolaire pendant le décollement dure-mérien. Le décollement terminé, l’hémostase est obtenue en plaçant dans le dièdre postérieur et antérieur des tampons de Surgicel, maintenus par des cotons neurochirurgicaux, et en lavant au sérum.

            Néanmoins, l’intervention peut être parfois non réalisable en raison d’une hémorragie trop importante. Il s’agit souvent des cas de malformations anatomiques intéressant le sinus pétreux qui est procident, ou une adhérence anormalement importante de la dure-mère à la face antéro-supérieure du rocher.

           Le décollement d’arrière en avant a comme but de ne pas traumatiser le grand nerf pétreux superficiel (GNPS), ou même un ganglion géniculé déhiscent tendu entre le rocher et la dure-mère (12% des cas).

          Le décollement terminé, on met en place l’écarteur auto-statique. Il s’agit de l’écarteur de Vaneecloo – Angot ( photo 1, photo 2 ). Les particularités de cet écarteur sont : 

·                     Un rebord vertical ajouté à la lame malléable, de côté droit pour l’oreille droite et de côté gauche pour l’oreille gauche, permettant un  écartement méningé plus important au niveau de l’aire méatale.

·                     Deux boucles métalliques ajoutées sur les branches, permettent une double fixation supplémentaire sur le scalp du patient à l’aide de deux points de suture.

         Le bord interne de la lame doit s’appuyer jusqu’à la limite interne du décollement et bien dégager toute la zone méatale. Il sera déplacé en fonction de la détermination de l’aire méatale (photos 3).

f)                    Abord du conduit auditif interne (CAI) :

        Nous arrivons au temps le plus délicat et le plus déterminant de l’intervention. Le repérage de l’aire méatale représente l’obstacle principal. Il peut se faire par quatre méthodes [Sterkers et coll., Vaneecloo et coll. (92, 98) :

                     i.                        Méthode de W. House : il repère d’abord l’artère méningée moyenne puis le GNPS qui est situé juste en dedans et en arrière de l’artère. Il ouvre alors à la fraise diamantée l’hiatus de Fallope et découvre le GNPS, le ganglion géniculé, puis il poursuit l’ouverture du segment labyrinthique de l’aqueduc de Fallope et parvient ainsi au fond du CAI.

                   ii.                        Méthode de U. Fisch : observant que l’axe du canal semi-circulaire supérieur (CSC sup.) fait un angle constant de 60° avec l’axe du CAI, cet auteur repère d’abord le CSC sup. dans l’eminentia. Ce repérage s’effectue en fraisant sous irrigation-aspiration continue, la partie la plus externe de l’eminentia. Il découvre la couleur bleu-gris de l’endoste du canal sans l’ouvrir.     Il reste à fraiser dans l’axe du CAI, qui forme un angle de 60° ouvert en avant et en dedans avec celui du CSC sup. Il découvre ainsi le fond du CAI au niveau de la fossette vestibulaire.

                  iii.                        Abord direct du CAI dans son segment moyen : Portmann, Cohadon et Castel fraisent une zone située à 8 mm en avant de l’eminentia. Chouard creuse une cuvette au bord du rocher. Sterkers, après avoir effectué la manœuvre tournante, fraise à 28 mm du rebord interne de l’écaille temporale dans l’axe bi-auriculaire (la faîte du CSC sup. est à 24 mm). Une fois la dure-mère du CAI reconnue, on expose toute la largeur du plafond et on fraise de dedans en dehors jusqu’au fond du CAI (les nerfs ne sont visibles que près de leurs orifices osseux).

                 iv.                        Méthode de Pialoux, Freyss et Narcy : sachant que la tête du marteau est dans l’axe du CAI, ces auteurs ouvrent le tegmen, exposent la tête du marteau, puis ouvrent le CAI dans l’axe transversal bi-auriculaire, à une distance de 28 mm de l’écaille temporale. Legent repère l’oreille moyenne par une transillumination par le CAE.

          Nous utilisons tous les repères décrits dans la littérature. L’abord du fond du CAI se fait, en général, selon la méthode de Fisch en repérant d’abord la ligne bleue du CSC sup. ( photo 6,  photo 7 ). Quelque fois repérable spontanément dès le décollement de la méninge.

          Le bilan radiologique pré-opératoire, en particulier le scanner à haute résolution en coupe millimétriques axiales et coronales, permet de préciser la position du canal semi-circulaire supérieur et l’importance de la pneumatisation du rocher.

          Dans les cas où le rocher présente une importante pneumatisation, le fraisage de l’eminentia de dehors en dedans, qui doit être prudente (risque d’ouverture du CSC sup. et cophose),  permet d’une part le repérage de la ligne bleue et d’autre part facilite l’abord tangentiel du CAI (fig. 3).

          Le fraisage de l’aire méatale sous irrigation-aspiration continue (canule d’aspiration de type Brackmann : munie à son extrémité de trous supplémentaires latéraux) permet enfin d’aborder le fond du CAI (photo 8). Arrivée à la gaine méningo-périostée  du CAI au niveau de la fossette vestibulaire,   on arrête le fraisage. A l’aide de la faux ou d’une pointe, on retire les lamelles osseuses restantes et on repère, avant l’ouverture de la gaine, le nerf facial à l’aide de stimulateur facial (NIM) (photo 9).

g)                  Neurectomie vestibulaire :

         Le premier temps consiste à inciser la gaine méningo-périostée du CAI à l’aide d’une faux ou un micro-crochet coupant. L’incision se fait au niveau du bord postérieur de la face supérieure, évitant ainsi de léser le nerf facial qui est toujours placé en avant.  Dès l’ouverture de la gaine, du liquide céphalo-rachidien s’échappe en jet.

        Il ne faut pas hésiter à attendre la vidange de l’angle ponto-cérébelleux, ce qui permet aux nerfs de reprendre leur place normale. L’aspiration, à l’aide d’une canule de type Brackmann, du liquide échappé permet de nettoyer le champ et d’identifier les nerfs vestibulaire et facial. A ce moment, on utilise une deuxième fois le stimulateur de facial afin de bien repérer la position des deux nerfs. On repère, à l’aide d’un crochet mousse, la séparation exacte entre les nerfs vestibulaire et facial.

     Le deuxième temps consiste à réaliser la neurectomie vestibulaire. A l’aide de micro-crochet coupant, sont sectionnés les anastomoses acoustico-faciales et le fragment distal du vestibulaire,  permettant de découvrir de façon correcte le ganglion de Scarpa et de pratiquer ensuite la section distale du nerf vestibulaire inférieur puis la neurectomie par section proximale du nerf vestibulaire. (photo 10,  photo 11)

h)                  Fermeture :

       Fermeture de la voie d’abord comporte les temps suivants :

-                      Fermeture des cellules mastoïdiennes : si le fraisage des cellules au niveau de l’eminentia était important, elles sont comblées par de la poudre d’os ou un fragment de la corticale temporale.

-                      Fermeture du CAI : elle est réalisée par la mise en place d’un fragment de tissu conjonctif (fascia temporalis et muscle temporal) pris préalablement dans le champ opératoire (photo 12).

-                      Ablation de l’écarteur auto-statique : on enlève l’écarteur et on vérifie l’hémostase avec éventuelle micro-coagulation à la bipolaire et/ou tamponnement au Surgicel.

-                      Suspension de la dure-mère temporale : ce geste permet d’éviter la survenue d’un hématome extra-dural post-opératoire. Elle est réalisée par du fil non résorbable reliant la méninge au muscle temporal.

-                      Repose du volet temporal : après avoir tapissé la méninge temporale par du Surgicel, le volet est reposé simplement à sa place initiale.

-                      Fermeture de la voie d’abord : elle est réalisée sans drainage en 3 plans : musculo-aponévrotique, sous cutané et cutané.

-                      Pansement.

2)       Incidents per- et post-opératoire :

       En per-opératoire, cette voie d’abord expose aux risques qui sont :

-                      Hémorragie : le décollement de la méninge temporale peut être particulièrement hémorragique. Parfois, le saignement est en rapport avec une blessure du sinus pétreux. Une technique irréprochable et un décollement doux et progressif minimisent ce risque. Néanmoins, l’importance de l’hémorragie peut contraindre le chirurgien à un arrêt prématuré de l’intervention.

-                      Découverte d’une boucle de l’artère cérébelleuse dans le CAI : variante anatomique rare, qui expose au risque d’une blessure de l’artère lors de la neurectomie. Dans ce cas, il est préférable de ne pas continuer l’intervention.

-                      Découverte d’un CAI vide : en rapport avec une ouverture trop interne qui est dangereuse car elle nécessite un fraisage du rocher de dedans en dehors avec des risques de section du nerf facial.

-                      Mauvaise individualisation du paquet acoustico-facial : avec un nerf vestibulaire atrophié et mal individualisable.

      En post-opératoire, les complications de cette voie d’abord sont :

a)                   Complications à risque vital :

-                      Hématome extra-dural : survenant en l’absence de suspension de la dure-mère temporale, il peut être gravissime et d’évolution extrêmement rapide entraînant un syndrome d’engagement en quelques minutes. Une suspension correcte de la dure-mère empêche la survenue de ce risque.

-                      Ecoulement de liquide céphalo-rachidien : il peut s’agir d’un écoulement par la plaie, qui est rare et qui peut être secondaire soit à une ouverture trop importante de la méninge temporale, soit provenir directement du CAI. Un traitement médical d’attente (antibiothique, diurétique, ponctions lombaires déplétives) associé à des pansements compressifs suffisent habituellement à tarir l’écoulement. En cas de persistance, une réintervention afin de refermer la brèche est nécessaire. Une rhinorrhée cérébro-spinale est secondaire à l’ouverture des cellules mastoïdiennes lors du fraisage du toit du CAI, ou des cellules zygomatiques lors de la trépanation. Cette complication peut être évitée si les cellules sont refermées en per-opératoire.

-                      Méningite : rare, nécessite une surveillance et une antibiothérapie post-opératoire. Une asepsie rigoureuse en per-opératoire évite cette complication.

-                      Complications neurologiques tardives : en cas d’une compression trop importante voire une blessure du cortex temporal, peut survenir une comitialité, une aphasie (si côté gauche). Leur prévention nécessite l’absence de tout écartement traumatisant du lobe temporal.

b)                  Complications fonctionnelles (seront détaillées ci-après) :

-                      Cophose : par ouverture du canal semi-circulaire supérieur, du vestibule ou de la cochlée.

-                      Paralysie faciale : sans ou avec lésion apparente du nerf facial.

         Entre les mains d’un chirurgien expérimenté, les risques de cette voie d’abord sont minimes. La mortalité est nulle grâce aux progrès de l’anesthésie-réanimation, et comme nous allons voir dans le chapitre suivant, les autres complications vitales sont restées extrêmement rares dans notre service, au cours de ces 10 dernières années.

3)       Période post-opératoire :

a)                   Hospitalisation :

         La durée de l’hospitalisation post-opératoire varie entre 5 et 15 jours. La sortie est autorisée, en moyenne, à j 10. Une antibiothérapie de couverture systématique est prescrite pendant 10 jours (pénicilline en l’absence d’allergie). D’autres médications peuvent être prescrites en fonction de l’état clinique ou de la survenue d’éventuelle complication. Une levée précoce (en général à j3) et une rééducation vestibulaire précoce sont préférées à une médication antivertigineuse.

b)                  Motricité faciale :

         Une paralysie faciale immédiate est rare. Elle peut être en rapport soit un geste traumatisant involontaire per-opératoire, soit secondaire à une manipulation nerveuse appuyée en raison d’une séparation difficile des nerfs vestibulaire et facial. Dans ce dernier cas, il n’y a pas de lésion apparente et la sidération du nerf, souvent passagère, est d’origine vasculaire probablement ischémique.

         Le plus souvent, il s’agit d’une paralysie faciale secondaire survenant entre j 3 et j 8. Elle est de bonne pronostic avec, dans la quasi-totalité des cas, une récupération totale sans séquelle. L’explication physiopathologie peut en être le phénomène inflammatoire et l’œdème du foyer opératoire.

         Après avoir été informé de la bénignité de cet incident, le patient bénéficie d’une corticothérapie (1 mg / kg) pendant 5 à 10 jours, le plus souvent en per-os. Une attention particulière est portée sur l’état oculaire. Il est indispensable de procéder à des contrôles ophtalmiques précoces et réguliers, ainsi qu’à des instillation de larmes artificielles.

c)                   Audition :

       Une cophose peut survenir soit par l’ouverture intempestive de l’oreille interne notamment lors de fraisage de l’eminentia, soit lors de manipulation nerveuse dans le CAI d’origine lésionnelle ou ischémique. En effet, nous avons vu que le risque de l’ouverture du canal semi-circulaire supérieur existe lorsque le rocher présente une pneumatisation importante.  Le fraisage de l’eminentia doit être particulièrement prudente.

       Des cas d’améliorations des seuils auditifs en post-opératoire immédiate ont été noté dans la littérature. Il correspondrait à la section des anastomoses acoustico-faciales.

       L’aggravation de la surdité en post-opératoire immédiate est, en général, modérée, et souvent en rapport avec soit une composante transmissionnelle surajoutée  (présence du liquide ou du sang dans l’oreille moyenne), soit un œdème du foyer opératoire provoqué par la manipulation nerveuse. La survenue d’une aggravation majeure est rare. Elle est soit d’origine vasculaire ischémique, soit en rapport avec l’évolution naturelle de la maladie.

d)                  Syndrome vestibulaire destructif post-neurectomie :

       La période post-opératoire immédiate d’une neurectomie vestibulaire est toujours marquée par l’apparition d’un syndrome vestibulaire périphérique de type destructif d’intensité souvent importante. Le patient a été, bien entendu, préalablement prévenu de cet incident. Mais le vécu de ce syndrome vestibulaire dépend de l’état psychique du sujet. Son intensité, souvent intense les 3 premiers jours post-opératoires, dépend de degré de destruction de l’appareil vestibulaire par la maladie en pré-opéraoire.

       En effet, toute perte de sensibilité vestibulaire périphérique brutale (ex : une neurectomie vestibulaire) entraîne :

-                      Des vertiges rotatoires spontanée (voies vestibulo-corticales) et une sensation de déplacement des objets (oscillopsie) lors des mouvements brusques de la tête et en particulier vers le côté opéré.

-                      Un nystagmus destructif de sens opposé à la lésion, initialement de degré 3 et une cyclo-torsion oculaire responsable d’une diplopie vertical (voies vestibulo-oculomotrices).

-                      Une attraction du corps du côté de la lésion, responsable des déviations segmentaires (voies vestibulo-spinales).

-                      Un syndrome neurovégétatif avec des perturbations digestives (nausées, vomissements) et vasculo-tensionnelles (voies vestibulo-végétatives).

         L’évolution naturelle de ce syndrome, étant donné que la destruction vestibulaire est persistante, est une guérison progressive par la mise en jeu d’une réorganisation vestibulaire d’origine centrale dont la durée est fonction de la prise en charge entreprise et du sujet lui-même.

         L’ensemble des processus de réorganisation neurologique permettant de retrouver l’équilibre, autrement dit compenser l’asymétrie périphérique, est appelé « compensation central ».  C’est un mécanisme d’adaptation lentement progressif dont l’efficacité repose essentiellement sur l’apprentissage de nouveaux réflexes. D’où l’intérêt d’une prise en charge précoce associant une levée et une rééducation vestibulaire précoce [Locatelli et coll., Ulmer et coll. (47, 97)].

         Les patients neurectomisés bénéficient d’une série de séances de rééducation vestibulaire post-opératoire, souvent débutée avant la sortie à domicile. Cette rééducation consiste à des séances de stimulations opto-cinétiques et à un apprentissage de nouveaux réflexes posturaux et dynamiques. La stimulation opto-cinétique est utilisée dès le réveil du patient.

         En effet, la chambre du patient est maintenu dans l’obscurité et les points lumineux diffués par l’appareil opto-cinétique sont projetés sur les murs et le plafond. L’objectif est de provoquer un nystagmus de sens inverse ce qui permet de bloquer le nystagmus périphérique et de diminuer les sensations vertigineuses. Le sens de la rotation des points lumineux est l’inverse du côté opéré.