A.
Traitement médical :
Les traitements médicaux se discriminent en deux groupes : a) traitements
de la crise ; b) traitements de fond.
a)
Traitements de la crise de Ménière :
Après
l’établissement du diagnostic de la crise de Ménière, le traitement
consiste, d’abord en une mise au repos absolu du patient, souvent en milieu
hospitalier, et puis l’administration des médications dirigées contre le
symptôme « vertige » et des éventuels symptômes accompagnant ou
engendrés par la crise de vertige. De nombreux médicaments ont été proposés
et utilisés. Ce sont, essentiellement des antivertigineux ou à visée sédative
et/ou anxiolytique [Tran Ba Huy (94)].
Le
protocole thérapeutique que nous utilisons habituellement, comprend des
perfusions d’un agent osmotique (Mannitol à 10% : 500 ml/ jour ;
en perfusion lente de 4 heures) associé à des médications antivertigineuses
et antiémétiques. L’antivertigineux utilisé est l’acétylleucine dont la
posologie peut varier, en fonction de l’intensité de la crise, entre 1,5 g et
3 g / jour. Il est administré par voie intraveineuse et en 3 prises
quotidiennes. Des médications antiémétiques et/ou anxiolytiques sont
prescrits en fonction du tableau clinique.
La crise vertigineuse est contrôlée en moins de 5 jours de traitement.
L’utilisation des agents osmotiques permet souvent d’améliorer
l’audition, mais son action sur les acouphènes semble être plus aléatoire.
L’amélioration de l’audition et des acouphènes dépend du stade de l’évolution
de la maladie. Au stade de surdité fluctuante, l’effet des produits
osmotiques est plus constant [Piquet et coll. (72)].
Pendant
la durée du traitement, des contrôles biologiques et audiométriques sont réalisés
afin, d’une part de déceler les effets indésirables liés à la médication,
et d’autre part de rechercher une amélioration de la fonction cochléaire.
Cette amélioration audiométrique, voire électrophysiologique (EcoG), sous
l’effet des produits osmotiques,
constitue un argument majeur dans le
diagnostic positif de la pathologie et encourage le maintien des agents
osmotiques à long terme et en traitement de fond.
b)
Traitements de fond de la maladie de Ménière :
Le traitement de fond de la maladie de Ménière constitue un complément
indispensable du traitement de la crise. Son but est d’empêcher ou de
retarder au maximum la survenue d’une nouvelle crise et surtout de prévenir
l’installation d’une hypoacousie définitive.
Les thérapeutiques proposées à ce jour sont innombrables. Dans ce chapitre,
nous citons les traitements les plus classiques, et en particulier, pratiqués
dans notre service d’otologie et d’oto-neurologie.
1)
Traitement du terrain :
C’est le temps essentiel du traitement qui doit débuter dès le diagnostic de
la maladie. La personnalité du patient, son environnement socioprofessionnel et
son vécu des symptômes, joue sans aucun doute un rôle primordial dans
l’histoire naturelle de l’affection. Toute prescription médicamenteuse doit
être accompagnée par une prise en charge globale du patient associant :
Ø
Etablissement d’une relation médecin-malade, le plus confiant
possible, avec informations et discussions sur l’affection. Le médecin
doit souligner les incertitudes et la bénignité de la maladie, préparant
ainsi le patient à en accepter les vicissitudes évolutives et thérapeutiques.
Ø
Règles hygiéno-diététiques : le patient doit mener une vie
équilibrée sans excès tabagique ou alcoolique ainsi qu’un régime
alimentaire hyposodé [Tran Ba
Huy et coll. (94)]. Les conflits personnels, professionnels ou de toute
nature susceptible de retentir sur l’équilibre du sujet doivent être évités,
ou à défaut, bénéficiés d’un soutien psychologique spécialisé.
Ø
Traitement de l’anxiété : qui peut consister en un
traitement médicamenteux, souvent par les benzodiazépines, ou une psychothérapie
adaptée à la personnalité et la symptomatologie du patient.
2)
Traitements médicamenteux à visée pathogénique :
Nombreuses classes médicamenteuses ont été proposées dans la maladie de Ménière.
Cette multitude thérapeutique est en corrélation avec le nombre des hypothèses
pathogéniques évoquées pour cette affection. Ce sont essentiellement :
antivertigineux, diurétiques, vasodilatateurs, corticoïdes, histaminiques,
antihistaminiques, ortho- ou parasympathomimétique, ortho- ou
parasympatholythiques, etc.
v
Les antihistaminiques : (cyclizine, dimenhydrinate,
bictanantine, astémizole) sont prescrits dans la maladie de Ménière car
ils atténueraient les stimulations labyrinthiques. L’histidine (bêtahistine)
est conseillée pour son action antispasmodique qui résulte de la
production de l’histamine sur place par une décarboxylase de
l’histidine. La prescription de bêtahistine est motivée par l’hypothèse
pathogénique de spasme des sphincters précapillaires de la strie
vasculaire.
v
Les antivertigineux mineurs ou majeurs : sont préconisés pour
leur action symptomatique sur les vertiges. L’antivertigineux le plus
efficace est l’acétylleucine qui est prescrit en per os et à des doses
allant de 1,5 à 3 g par jour.
v
Les vasodilatateurs : sont prescrits le plus souvent en
association avec les autres classes médicamenteuses. Leur prescription est
motivée par l’hypothèse d’un spasme vasculaire.
v
Les diurétiques : associés à un régime hyposodé ont été préconisés
pour la 1ère fois par Fürstenberg [Tran Ba Huy (94)]. Cette
association agirait par une déshydratation globale sur l’homéostasie des
liquides labyrinthique. Leur principale indication est la surdité
fluctuante. La positivité d’un test au Mannitol est en faveur de leur
prescription.
Notre protocole thérapeutique de fond comprend
l’acétazolamide : inhibiteur spécifique de l’anhydrase carbonique à
différents niveaux (tubule rénal, corps ciliaire, plexus choroïdes, système
nerveux central et muqueuse digestive). L’activité de l’anhydrase
carbonique est élevée dans l’épithélium labyrinthique en particulier dans
la strie vasculaire. Cette inhibition par l’acétazolamide entraîne une
diminution de 10 à 20% du potentiel endocochléaire sans modification des
concentrations de Na et K de l’endolymphe et de la périlymphe [Morgon et
coll. (62)].
L’acétazolamide est prescrit en dose fractionnée (en 2 ou 3 prises
quotidiennes) et à une posologie ne dépassant pas un comprimé par jour. Nous
associons à cette médication un antivertigineux ( l’acétylleucine), le bétahistine
et un vasodilatateur (trimétazine).
Cette médication, sur une période d’au moins 6 mois, permet dans la majorité
des cas de stabiliser l’audition et de diminuer la fréquence et l’intensité
des crises vertigineuses (à l’exclusion des formes d’emblée rebelles). Les
résultats sur les acouphènes sont plus aléatoires. Une amélioration voire
disparition des acouphènes est possible.
3)
Labyrinthectomie chimique :
Elle consiste essentiellement en administration d’aminosides dont
l’ototoxicité est bien connue. Il s’agit d’une destruction sélective des
cellules neuro-sensorielles de l’oreille interne (cochlée ; vestibule).
Les lésions sont en fonction du type d’aminoside
ainsi que la dose et la durée de l’administration. Elles se portent surtout
sur les cellules ciliées externes (d’abord la rangée interne, puis le milieu
et enfin la rangée externe). Les effets extra-cellulaires des aminosides
sont :
-
Inhibition
réversible de la transduction mécano-électrique des cellules ciliées.
-
Blocage
réversible des canaux Ca 2+ des cellules ciliées.
-
Inhibition
réversible des récepteurs purinergique (ATP) avec blocage électrique
des cellules ciliées externes.
-
Inhibition
réversible des récepteurs cholinergiques avec suppression de
l’action inhibitrice du système efférent médian provenant des
noyaux vestibulaires.
La
pénétration intracellulaire se faisant par transport actif (molécules
chargées positivement se fixent sur les récepteurs chargés négativement),
l’action intracellulaire des aminosides
est irréversible. Elle se fait préférentiellement sur les cellules ciliées
externes aboutissant à une perte auditive.
Certains
aminosides ont une affinité préférentielle pour le vestibule.
Théoriquement,
il est
possible d’améliorer la
symptomatologie vertigineuse tout
en
préservant l’audition. Ce principe fut
mis en œuvre dès 1957 par Schuknecht [Tran Ba Huy et coll. (94)].
L’observation d’une amélioration des vertiges, voire même de l’audition,
avant que ne disparaisse, aux épreuves caloriques, la fonction vestibulaire, a
conduit à évoquer la possibilité d’une atteinte première des cellules sécrétoires
de l’endolymphe précédant la destruction des cellules sensorielles.
Ainsi,
l’hydrops serait-il soulagé avant que ne soit affectée la fonction
sensorielle de l’oreille interne, et que ne s’installent une ataxie et des
oscillopsies. En jouant sur les doses et les modalités d’administration, on
peut (théoriquement) transformer ce traitement destructif en un traitement étiopathogénique
[Bagger et coll., Magnusson et coll., Söderman et coll. (9, 51, 90)].
Selon
la littérature, on retient deux modalités pour la labyrinthectomie chimique :
1.
La streptomycine par voie générale : dont la dose administrée
est de 1 g en IM 2 fois par jour durant 5 jours par semaine, pendant 2 semaines
(soit 20 g). En l’absence d’amélioration une 3e semaine de
traitement est préconisée. L’effet ototoxique est bilatérale et peut ne se
manifester qu’au bout de quelques semaines. Ce traitement est contre
indiqué chez le sujet âgé, en raison des difficultés de compensation
visuelle et proprioceptive.
2.
la gentamicine par voie locale : après la pose d’un aérateur
transtympanique, on réalise des bains d’oreille d’une heure à l’aide
d’une ampoule de 10 mg 2 fois par
jour, pendant 10 jours. L’effet ototoxique est unilatérale.
La labyrinthectomie chimique est indiquée dans les formes sévères, bilatérales
ou sur oreille unique. Elle présente certes moins de risque qu’une chirurgie,
mais ses résultats sont moins satisfaisants.
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