Rappel anatomique :

A.     Description de la face antéro-supérieure du rocher :

           La face antéro-supérieure du rocher est de forme triangulaire à base externe et postérieur et à sommet interne et antérieur. Elle est délimitée :

-                      En dehors : par la linea temporalis qui est la zone de réflexion avec l’écaille temporale.

-                      En dedans et en arrière : par la crête pétreuse supérieure sur laquelle s’insère le sinus pétreux supérieur dont la zone d’attache est particulièrement adhérente. Ce bord constitue la limite interne de décollement de la méninge temporale à ne pas dépasser, sous peine d’hémorragie.

-                      En avant : le bord antérieur se continue avec le plancher de la fosse cérébrale moyenne.  L’artère méningée moyenne sort du trou petit rond à la partie interne de ce bord antérieur.

           On peut décrire les accidents suivants ( Fig. 1 et 2 ) :

-                      Les orifices d’attaches des veines pétreuses, inconstantes, se situent à la partie postérieure. Le décollement de méninge temporale est souvent hémorragique à ce niveau.

-                      L’eminentia arcuata, constant, indiquant la situation du canal semi-circulaire supérieur est un repère particulièrement important. Il  peut être plus ou moins prononcé en fonction du degré de pneumatisation du rocher.

-                      L’hiatus de Fallope et les hiatus accessoires se situent en avant à la partie antérieure de cette face. Ils correspondent au lieu de passage des nerfs grands pétreux, superficiel et profond. A ce niveau, le ganglion géniculé peut être déhiscent, d’où le risque d’une lésion du nerf facial lors d’un décollement trop antérieur.

-                      L’aire méatale se situe entre l’eminentia arcuata et l’hiatus de Fallope. C’est une zone osseuse légèrement concave vers le haut, et formée d’os dense blanchâtre. L’abord du conduit auditif interne se fait par le fraisage de cette zone.

-                      Le tegmen tympani et antri se situent à la partie externe de cette face. Ils correspondent à la paroi supérieure de la caisse de tympan dont l’épaisseur dépend du degré de pneumatisation du roche.

             L’importance de la pneumatisation du rocher :

             En effet, les repères chirurgicaux sont influencés par le degré de pneumatisation. Au niveau de l’eminentia arcuata on peut observer :

a)                   Soit une pneumatisation absente ou minime : dans ce cas, l’eminentia arcuata correspond à la boucle du canal semi-circulaire supérieur et l’abord de l’aire méatale se fait sans difficulté.

b)                  Soit une pneumatisation importante : dans ce cas, l’eminentia arcuata ne correspond plus à la boucle du canal semi-circulaire supérieur. Cette pneumatisation est soit uniquement au niveau de l’éminence, soit elle intéresse l’ensemble du rocher. 

              Dans les deux cas, vue l’obliquité de la voie d’abord, sans fraisage de l’eminentia arcuata, l’abord tangentiel sera dévié en dedans et en avant.

B.     Rapports de la face antéro-supérieure du rocher (Fig. 1 et 2) :

           Rapports internes :

-                      Conduit auditif interne : contenant le paquet acoustico-facial présente une direction quasi parallèle à celle du conduit auditif externe. Dont les axes forment un angle ouvert en arrière, d’environ 170°.

-                      Canal semi-circulaire supérieur : de direction globalement perpendiculaire au bord postérieur du rocher, il fait avec l’axe du conduit auditif interne un angle de 60°, ouvert en arrière (appelé angle de Fisch). Son sommet se trouve situé le plus près de la face antéro-supérieure de  l’eminentia arcuata, à une distance variable selon le degré de pneumatisation du rocher.

-                      Cochlée : dont la base fait face au fond du conduit auditif interne, en dessous et en avant du segment labyrinthique du nerf facial.

-                      Nerf facial : qui pénètre au fond du conduit auditif interne par la fossette faciale. Sa direction est postéro-antérieure et fait un angle de 90 à 100° avec la direction générale du conduit auditif interne.

             Rapports externes :

      Ce sont l’oreille moyenne et la chaîne ossiculaire qui peuvent être mise en évidence après le fraisage du tegmen tympani : tête de marteau, corps de l’enclume (fig.1).

      Dans la partie postérieure, le tegmen antri constitue la face supérieure de la mastoïde.

Rapports antérieurs :

-                      A la pointe de rocher, on distingue un plan vasculo-nerveux formé d’arrière en avant des nerfs pétreux, de l’artère méningée moyenne et des nerfs maxillaires supérieurs et inférieurs. Ce plan protège l’abord chirurgical de l’artère carotide interne.

-                      L’artère carotide interne, dans son segment horizontal, constitue le rapport le plus antérieur et le plus important de cet abord chirurgical. Elle se dirige d’arrière en avant et de dehors en dedans et se rapproche de la face antéro-supérieure du rocher. Sa direction est presque identique aux nerfs pétreux.

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